Para los más de 107,000 estadounidenses que ahora esperan un trasplante de órganos, y para aquellos que ya han recibido un órgano, lo que está en juego en las pruebas de COVID-19 es mucho mayor. Es fácil entender cómo una infección pasada por alto en un donante podría provocar complicaciones mortales para el trasplantado, como en la tragedia del otoño pasado. Pero un resultado falso positivo, un caso de COVID-19 que no es real o se recuperó hace mucho tiempo, también puede ser fatal, cuando retrasa o evita que un órgano llegue a un paciente desesperado. Ya es bastante difícil para los médicos de primera línea interpretar un resultado de prueba sorprendente. Para quienes trabajan en medicina de trasplantes, las decisiones tomadas bajo esta incertidumbre pueden ser irreversibles.

“Es mi peor pesadilla”, dijo Joshua Lieberman, patólogo de la Universidad de Washington que trabaja en pruebas de trasplantes, cuando le pregunté sobre el caso en Michigan. Le llamó especialmente la atención la extensión de la infección encontrada en los pulmones donados. “No hay un poco de COVID allí. Es tremendamente positivo”, dijo sobre los resultados de la PCR, “como un millón de veces más virus” de lo que suele ver.

¿Cómo podría haberse pasado por alto esa infección? Incluso al comienzo de la pandemia, sabíamos que los pacientes podían ingresar en un hospital con problemas respiratorios graves pero obtener un resultado negativo en la prueba de COVID-19. Un estudio muy temprano, realizado en China, encontró que los pacientes enfermos pueden dar negativo en las muestras tomadas de la nariz, pero positivo en el líquido de los pulmones; Desde entonces se ha confirmado que una muestra de pulmón puede detectar aproximadamente un 13 por ciento más de infecciones que un hisopo nasofaríngeo normal. Es por eso que la Sociedad Estadounidense de Trasplantes recomienda esta forma de prueba para cada donación de pulmón.

Aún así, las organizaciones de obtención de órganos se han demorado en exigir esto. No todos los laboratorios pueden procesar fluidos del pulmón, me dijo Lieberman, por lo que agregar este requisito podría terminar reduciendo el acceso de los pacientes a un recurso escaso. Las cirugías para salvar vidas podrían retrasarse.

El problema es que incluso una infección de COVID-19 muy modesta en un paciente que ha recibido un nuevo órgano tiene implicaciones profundas, me dijo Ajit Limaye, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Washington. Los pacientes que contraen el coronavirus en el momento de cualquier tipo de cirugía corren el triple de riesgo de muerte. Aquellos que han recibido nuevos órganos son aún más susceptibles, debido a que están lo suficientemente enfermos como para necesitar un nuevo órgano, y están tomando poderosas drogas inmunosupresoras para prevenir el rechazo de ese órgano. Una revisión encontró que entre los receptores de trasplantes que se infectaron con el coronavirus, el 81 por ciento necesitaba ser hospitalizado. (Se estima que la tasa de hospitalización para la población general de los EE. UU. es de alrededor del 5 por ciento). Incluso la regla general habitual sobre cuánto tiempo una persona puede permanecer activamente infectada se descarta para los pacientes trasplantados. Si bien un caso de COVID-19 suele durar unas dos semanas, se han recuperado virus vivos de personas inmunodeprimidas más de dos meses después de la infección inicial.

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Pero ser demasiado cauteloso con los donantes potencialmente infectados también puede ser mortal. No existe una opción segura para los pacientes en el estado médicamente frágil de insuficiencia orgánica: un estudio reciente encontró que las personas que esperaban un riñón durante la pandemia tenían un riesgo 37 por ciento mayor de morir que las personas que estaban en la lista antes. Debido a que la cola para los riñones es tan larga (alrededor de 90,000 personas), este hallazgo podría significar “una cantidad sustancial de muertes adicionales”, escribieron los autores. Este es el catch-22 de COVID-19. Las personas más enfermas, como las que tienen insuficiencia orgánica, están en riesgo ya sea que elijan evitar el sistema de atención médica o interactuar con él.

Las decisiones médicas relacionadas con la donación de órganos se vuelven aún más desafiantes debido a las limitaciones de tiempo involucradas. En las horas que se tarda en determinar el verdadero estado de infección de un receptor de trasplante previsto después de un primer resultado positivo (repitiendo la prueba en una máquina de PCR diferente, por ejemplo, o examinando cuánto material viral se detectó), es posible que sea necesario extraer un órgano. desviado a otra persona o descartado por completo. Limaye sabe de trasplantes que se han cancelado porque los médicos no tenían una forma (suficientemente rápida) de determinar si la infección de un paciente detectada por PCR realmente representaba un riesgo para ellos o para otros. ¿La prueba podría haber detectado un caso de COVID-19 que ya estaba resuelto? ¿Estaban los médicos dispuestos a apostar la vida de alguien en esa presunción?

Los expertos de laboratorio han desarrollado algunas formas útiles de detectar falsos positivos y falsos negativos en las pruebas de COVID-19, de pacientes trasplantados y otros también. Una cosa que buscan es un resultado incongruente. Las máquinas de PCR verifican una muestra en busca de coincidencias con múltiples elementos del código genético del virus. Cuando solo se detecta uno de esos elementos, los médicos pueden repetir la prueba para asegurarse de que sea precisa. Una microbióloga llamada April Abbott también ha señalado que, en casos raros, la carga viral de una muestra es tan alta como para estar literalmente fuera de los gráficos y, por lo tanto, invisible para el software de laboratorio. Ese problema se puede resolver, dijo, observando los datos sin procesar del analizador, no solo su resultado automatizado.

Sin embargo, más allá de algunas mejoras simples, no hay respuestas fáciles para los médicos que supervisan los trasplantes. En estas situaciones, el resultado de una prueba puede servir como base para una decisión de vida o muerte. Tomar un historial médico cuidadoso puede ayudar a mitigar el riesgo de un diagnóstico erróneo, cuando se combina con un examen físico y los resultados de otros estudios de laboratorio o de imágenes que ya se hayan realizado. Luego, los médicos reúnen toda esta información para estimar la “probabilidad previa a la prueba” de infección de un paciente: la probabilidad de que tuviera COVID-19 antes de que se enviaran sus hisopos para su análisis. Sin embargo, una probabilidad no es una certeza. Los médicos de Michigan habían estado usando esta lógica cuando decidieron renunciar a cualquier prueba adicional en el donante de pulmón: debido a que su frotis inicial fue negativo y no tenía ningún síntoma o exposición conocida, determinaron que el riesgo de pasar por alto una infección real era muy bajo. .

Los órganos de donantes fallecidos, que constituyen la mayoría de los trasplantes en los Estados Unidos, presentan un desafío único para esta cuidadosa interpretación clínica. Los médicos no pueden tomar el historial médico de un paciente que sufrió muerte cerebral después de un accidente automovilístico o una sobredosis de drogas. (En el caso del donante de Michigan, la familia proporcionó el historial médico). Muchos de estos posibles donantes son jóvenes y relativamente sanos, por lo que si hubieran estado enfermos con COVID-19, es más probable que hayan tenido un caso leve y, por lo tanto, no haber sido consciente de ello. “Es posible que nunca se hayan hecho la prueba o hayan tenido algún síntoma”, dijo Limaye. “Así que nos quedamos con información limitada”.

Mientras tanto, cualquier resultado positivo de la prueba de un donante fallecido probablemente significará que sus órganos se eliminan del sistema para siempre. A Limaye le preocupa que este enfoque “COVID Zero” pueda no ser el adecuado para la medicina de trasplante. Hay circunstancias, argumenta, en las que valdría la pena correr el riesgo de permitir una donación de órganos incluso de alguien con una infección conocida. (Las reglas son más relajadas para los donantes vivos, a quienes generalmente se les permite compartir sus órganos tres semanas después de los signos iniciales de COVID-19, incluso si las pruebas de seguimiento todavía dan positivo). Por ejemplo, un paciente que no puede sobrevivir sin un trasplante rápido podría beneficiarse de recibir un órgano de un donante fallecido que solo haya experimentado una infección leve o asintomática. Una serie de casos publicada analizó los trasplantes extraídos de seis donantes fallecidos que habían dado positivo por COVID-19 en algún momento antes de su muerte; ninguno terminó transmitiendo el virus.

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Es probable que la complejidad de estos juicios clínicos persista, incluso si se vacuna a más estadounidenses. Más de la mitad de todos los adultos estadounidenses ya han recibido al menos una dosis de una vacuna contra el COVID-19, pero los pacientes trasplantados pertenecen a un grupo especial, que se enfrentan a la pandemia con incertidumbre adicional. Los estudios de las vacunas de Pfizer y Moderna excluyeron a las personas que toman medicamentos inmunosupresores, por lo que aún no sabemos cuán efectivas podrían ser las inyecciones para prevenir enfermedades en un receptor de órganos. Johnson & Johnson incluyó algunos receptores de trasplantes en su ensayo clínico, pero solo unos pocos. Un estudio analizó a 658 receptores de trasplantes de órganos que habían sido completamente vacunados nicozero españa con la vacuna Pfizer o Moderna y descubrió que solo alrededor de la mitad de ellos producían niveles detectables de los anticuerpos relevantes, en contraste con casi el 100 por ciento de las personas sanas.

Ese no es el único “vacío de datos”, como lo describe Limaye, para los médicos de trasplantes. No saben exactamente cuándo es seguro trasplantar un órgano después de una prueba de COVID-19 positiva de un donante, y no saben si algunos órganos de donantes infectados pueden ser más seguros para trasplantar que otros (un pulmón de alguien con un virus respiratorio podría ser más peligroso, por ejemplo, que un riñón o un hígado). Hasta que esos vacíos en el conocimiento puedan llenarse con una investigación rigurosa e imparcial, los médicos solo pueden mantener una perspectiva amplia sobre lo que está en juego. ¿Cuáles serían las consecuencias de abordar el resultado de una prueba con demasiada cautela o con demasiado descaro? Decidir si es más importante protegerse contra los falsos negativos o los falsos positivos, como dijo un médico de trasplantes, puede ser una cuestión de decidir “qué te asusta más”.

Un diagnóstico de COVID-19 es poderoso y las consecuencias posteriores no siempre se pueden predecir. Las etiquetas de diagnóstico, como las intervenciones médicas, pueden salvar o poner en peligro la vida en sí mismas. Es probable que la evaluación más intensa de los pacientes trasplantados haya evitado otras tragedias como el caso de Michigan, pero también puede haber costado a algunas personas un nuevo órgano. Practicar la medicina significa respuestas imperfectas e inevitables compensaciones. “No hay nada sagrado en las pruebas de COVID”, dijo Limaye. “Estamos aprendiendo que tienen desafíos de interpretación, como prácticamente todas las pruebas que hacemos”.

¿Qué explica la extraña constelación de síntomas que es “COVID prolongado”? ¿Alguna vez se irá? ¿Y por qué la vacunación parece ayudar? Escritor F. T. Kola regresa al podcast Social Distance para contar su experiencia con el COVID prolongado con los presentadores James Hamblin y Maeve Higgins.

También se les une la Dra. Akiko Iwasaki, una inmunóloga que investiga la COVID prolongada en su laboratorio de Yale. Ella explica lo que sabemos sobre la condición y cómo dos teorías sobre su causa raíz significan la diferencia entre una cura y un final claro a la vista.

Escucha su conversación aquí:

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Lo que sigue es una transcripción de su conversación, editada por extensión y claridad:

James Hamblin: Este término, “COVID prolongado”, o “transportistas de larga distancia”, se usa con frecuencia. ¿Hay una definición de trabajo o una forma de describirlo? Porque puede encapsular muchas cosas diferentes, ¿verdad?

Akiko Iwasaki: Ahí ya está el problema. No existe una definición universal de COVID prolongado. Pero creo que la comunidad médica está llegando a un consenso de que es básicamente un síndrome viral posagudo que ocurre después de que una persona ha experimentado una infección con el SARS-CoV-2 y ha tenido síntomas durante más de dos meses; algunas personas dicen que tres meses. Esa definición, de nuevo, no es universal. [Y] para que se considere que la mayoría de las personas tienen COVID prolongado, debe tener síntomas prolongados de cierta gravedad. Por ejemplo, muchos de los transportistas de larga distancia tienen fatiga, como una fatiga extrema.

Maeve Higgins: F.T., mencionaste tu fatiga antes.

PIE. cola: sí; Es realmente interesante escuchar al profesor Iwasaki hablar sobre esto, porque una de mis ansiedades todo este tiempo ha sido que me siento relativamente bien, y sé que hay personas con síntomas muy angustiosos y extremos. ¿Y califico como COVID largo si básicamente estoy despierto?

La fatiga, que extrañamente surgió más tarde en 2020, significó que racionaría mi semana. Tendría dos o tres días para hacer las cosas, y luego dos o tres días tenía que borrar el calendario, porque no haría nada y probablemente estaría en la cama todo el tiempo. Ese cansancio me sorprendió. Era un tipo que nunca había experimentado antes. Y pensé mucho en cómo, si hubiera tenido que ir a un lugar de trabajo o si la mayor parte de mi trabajo fuera físico, no habría podido hacerlo durante más de un año después de COVID. Y eso se debió principalmente a la fatiga.

Iwasaki: Exacto. Ese es uno de los síntomas más comunes que tienen las personas con COVID prolongado: esta fatiga muy severa. Otros informan niebla mental: una incapacidad para pensar con claridad y recordar cosas, [junto con] otros problemas cognitivos también.

Higgins: ¿Y qué hay de [perder] el sentido del olfato y el gusto? ¿Es ese también un síntoma común de COVID prolongado?

Iwasaki: Eso también es extremadamente común en personas que tenían COVID. Algunas personas solo tienen pérdida del gusto o del olfato como síntoma. Otros lo tienen además de síntomas más graves.

Higgins: ¿Qué pasa con la vacunación que ayuda a las personas que tienen COVID durante mucho tiempo? F.T., ¿no [usted] experimentó algún alivio después de vacunarse?

Kola: Sí, definitivamente. El largo COVID fue por etapas. Creció y disminuyó con el tiempo. [Y fue] sorprendente para mí cuánto se desvanecieron las cosas después de la vacuna. Tengo los dedos cruzados mientras digo esto. El cansancio era una de esas cosas. Es como si tuviera un impulso de energía. Esa [fatiga] ha desaparecido, así como cosas como tipos particulares de dolor en el pecho y dolores de cabeza muy fuertes. Tengo curiosidad por saber si el profesor Iwasaki sabe por qué algunas cosas parecen haber desaparecido y otras aún no se han resuelto, como, por ejemplo, la hiposmia y los cambios hormonales.

Iwasaki: Es exactamente por eso que estamos iniciando un estudio para investigar qué podría ser la base de la mejora de los síntomas en la COVID prolongada después de la vacunación. Como usted dice, F.T., hay personas que reportan mejoras en los síntomas después de la vacuna. Y ni siquiera tenemos una idea de: ¿Cuáles son las cosas comunes con las que las personas experimentan esa mejoría [con] después de la vacunación?

Pero escucho a la gente decir que tienen energía y que ya no están tan fatigados. Pueden respirar mejor. La dificultad para respirar ha desaparecido. Pueden volver a caminar sin dificultad para respirar. [Antes de la vacuna] las personas tendían a no poder ni siquiera cruzar la habitación, y [luego] pueden hacerlo. Entonces, hay muchos síntomas diferentes que aparentemente están siendo eliminados por la vacuna.

Higgins: ¿Cómo ayudan las vacunas? ¿Cuál es el mecanismo por el que una vacuna ayudaría con los síntomas del COVID prolongado?